Afleveringen
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中國近三年對台灣軍機與軍艦的軍事威脅，對台灣人民造成心理壓力的研究，刊登在《亞洲精神醫學期刊》(Asian Journal of Psychiatry)
從2020年至2023年，中國對台灣軍機與軍艦侵擾的軍事活動頻繁，尤其是在2022年6月之後更大幅增加。在中國對台灣有軍事活動威脅的當週，台灣人在網路上搜尋「移民」的搜尋量就會跟著增加；而且在一週後搜尋「憂鬱」也會增加，顯示中國對台軍事活動，對台灣人群體心理健康的有顯著影響。
這項研究發表在《亞洲精神醫學期刊》（Asian Journal of Psychiatry, IF=9.5）中「戰爭帶來的心理創傷與移民的心理健康」特刊的論文，探討台灣面臨中國武力威脅時的心理健康影響以及心理反應。
#不只是戰爭倖存者_台灣長期受威脅也可能造成心理壓力
戰爭對心理健康的影響，不僅僅是從戰火中倖存者的創傷壓力症候群、憂鬱症。全世界有非常多地方，雖然還沒有爆發戰爭，但可能經常飽受軍事威脅，這些地區人民的心理健康狀態，以及面對軍事威脅壓力的心理反應，台灣就是一個非常值得探討研究的案例。
但是要量化軍事活動的威脅，以及長時間觀察心理狀態的變化，都是非常困難的科學研究議題。這項研究台灣在軍事威脅下的心理反應研究，巧妙地結合幾項公開的資料分析。
台灣是全球矚目被預測可能會爆發軍事衝突的熱門區域，尤其是近年來中國在台灣周邊不斷增加軍機、軍艦的各種軍事活動：2016年底中國軍機開始頻繁在台灣周圍海域飛行，甚至在2019年越過台灣海峽中線。到了2023年進入台灣海峽的中國軍艦數量開始增加。為了讓台灣民眾了解這些動態，台灣國防部自2020年起每天公布中國軍機和軍艦的運作數量。研究團隊進一步比對同時期Google趨勢資料庫，分析台灣人對「移民」、「憂鬱」及「自殺」的網絡搜尋行為，探索這些數據與軍事活動之間的潛在聯繫。這種方法提供了客觀數據反映民眾對軍事威脅的心理反應。
#網路搜尋量客觀的反應台灣人民的心理壓力
面對軍事威脅或政治重大變革，民眾在第一時間的反應，通常會想到移民。從1971年中華民國退出聯合國、1979年美國與中國建立外交關係，以及1996年台灣首次總統民選前中國在台灣周邊海域飛彈試射後，都引發了台灣的移民潮。同樣的現象也可以在全球其他地區觀察到。利用Google趨勢搜尋「移民」一詞的數據，可以看到在某些國家的政治環境發生重大變化時，如2016年美國政黨輪替和英國決定脫離歐盟，英、美兩國的人民對在網路上，「移民」的搜尋量都暴增。
當中國對台灣採取軍事行動時，台灣人在網路上的搜尋模式顯示了軍事威脅對他們心理健康的影響。在中國加強對台軍事活動的那週，「移民」這個關鍵字的搜尋量就會上升。而在接下來的一週，「憂鬱」的搜尋量也隨之增加。這種現象與心理學家Charles S. Carver所提出的心理壓力應對策略（coping strategies）理論相吻合。人們搜尋「移民」的資訊，希望通過改變壓力源來解決問題，這是一種對心理健康較好的「問題導向應對策略」。但是，中國對台灣的軍事威脅也可能引發一些「無效應對策略」（noneffective coping strategies），這通常表現為純粹的情緒宣洩，比如在軍事行動後一週內搜尋「憂鬱」的增加。所幸這項研究中並沒有發現與軍事行動相關的「自殺」想法的增加。
從近三年來，台灣人在網路上「移民」、「憂鬱」的搜尋量，對應中國對台灣日益增加的軍事活動。國際社會不僅需要關注中國對台灣的軍事威脅，也不應忽視軍事威脅對台灣民眾心理健康的影響。
論文原文：Yen CF, Lin YH, Hsiao RC, Chen YY, Chen YL. Associations of China’s Military Activities in the Peripheries of Taiwan With Suicide Death and Internet Searches for Depression, Suicide, and Emigration Among Individuals in Taiwan. Asian Journal of Psychiatry. Available online 26 December 2023, 103889 (In Press)
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Zijn er afleveringen die ontbreken?
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僵直症（catatonia）長久以來被很多醫師誤認為是思覺失調症（schizophrenia）的一種罕見類型，因為僵直症常有奇異的動作行為異常，而這造成僵直症的患者沒有得到最適當的治療。
近期《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）的一篇回顧文獻，深入淺出地介紹「僵直症」。這篇回顧文獻首先談到，僵直症常常沒有被診斷出來的原因有：（1）僵直症的嚴重程度從只有數小時的輕微行為異常，到最嚴重可能致命的都有。（2）僵直症的臨床表現可能表現為昏迷、嚴重躁動等各種情況變化不定，或者患者可能從平緩的對話，轉變為持續數小時的沉默不語。（3）僵直症患者不與周圍環境或其他人互動，這使得醫療人員難以問出病史和完成心理狀態檢查。
這篇發表在NEJM的回顧文獻，也從三種醫療的情境來介紹僵直症（catatonia）的診斷與處置 ——
（1）在急診（emergency department）如何及時診斷並且讓患者初步穩定下來並且安排後續處置
（2）在一般醫療單位（medical settings）如何鑑別並且處理可能會造成僵直症的潛在的疾病
（3）精神醫療單位（psychiatric setting）最可能與僵直症有關的精神疾病，而且需要注意精神科常用的多巴胺拮抗劑治療，可能會讓某些僵直症更嚴重等重要的事項。
📖 論文原文：Catatonia. N Engl J Med 2023; 389:1797-1802
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本集重點：
1.亞洲文化對睡眠品質的影響
2.別再聞雞起舞，早起上課對青少年學生的成績沒有正面幫助
3.褪黑激素在國外被當成保健品，購買便利，不是睡眠品質較好的關鍵
4.為何不建議自行購買褪黑激素服用？
5.比起增加褪黑激素，我們可以如何打造好眠環境
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今天你睡得好嗎？台灣一年服用超過十億顆安眠藥，睡眠障礙已是國人不可忽視的困擾。
根據新加坡國立大學的研究，亞洲人的入睡時間比較晚，睡眠品質比較差，周末的補眠時間也比較短，可能與亞洲的超時工作文化和生活習慣有關係。
研究證實亞洲教育提倡早起上課，將上學時間拉長對青少年學生的成績沒有正面影響。比起早睡早起，強迫學生提早到校上課，實際測量更接近睡眠時間平均少一小時，在睡眠不足的狀態上課。學生下午課程的成績表現較好，早起上課對學生的成績是有害的。
然而，褪黑激素在國外被當成保健品，在超商就可自行購入，是國外睡眠品質較好的關鍵嗎？褪黑激素長期使用的安全性與療效不明確，美國食藥署一向認定為膳食補充劑，並未核准任何睡眠障礙的適應症。《美國醫學會期刊》（JAMA）的報導指出：美國近年來有越來越多兒童因為服用褪黑激素造成副作用，甚至致死的案例。
為何不建議自行購買褪黑激素？產品標示不實，劑量標示常與實際有出入，甚至達到四倍誤差，另外還有成分不純粹的問題，未標示含有足以對大腦產生作用的血清素含量。除此之外，激素就是一種賀爾蒙，長期服用賀爾蒙，對健康產生的影響仍是一個問號。
與其開源增加褪黑激素，不如思考如何節流，減少服用褪黑激素的需求，也就是打造沒有光源刺激的睡眠環境。照光會讓褪黑激素退散，睡前滑手機、開燈都會有影響。所以睡前看紙本書跟3C電子產品，有光照的3C產品會對褪黑激素造成較大的影響。
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要檢測一個人的生理時鐘或日常作息的規律性，需要依賴穿戴式裝置，像是醫療上常用的活動腕錶（actigraphy），但我們最新發表在 Journal of Medical Internet Research (JMIR) (IF=7.4)的研究提出另一種方式，是用在手機留下的數位足跡，和actigraphy所記錄的睡眠時間可以高度相似，即使在經常有睡眠中斷的患者也同樣準確。
無論是醫療用的 actigraphy 或是商用的Apple Watch或各種手環，記錄到的是身體活動（physical activity）而每天我們和手機互動（human-smartphone interactions）的數位足跡，記錄到的是心智活動（mental activity），而在這項研究中也證實數位足跡的作息紊亂（disrupted circadian rhythmicity）和憂鬱程度的關聯性，比起用活動腕錶的記錄更好。
這項研究希望能夠為穿戴式裝置的產業帶出新的方向：原本需要穿戴式裝置才能記錄到的生醫訊號，用更自然留下的數位足跡就可以取代。原本需要軟體與硬體同時研發的模式，或許可以更聚焦在軟體的開發。
📖 論文全文：Lin C, Chen I, Chuang H, Wang Z, Lin H, Lin Y. Examining Human-Smartphone Interaction as a Proxy for Circadian Rhythm in Patients With Insomnia: Cross-Sectional Study. J Med Internet Res 2023;25:e48044
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本集重點：
1.學術影響力可以被量化？
2.H-index是結合質與量的評估方式。包含引用的次數(質)、有沒有發表足夠的論文(量) 。
3.以台灣為例，H-index至少需要達到多少算是好的標準？
4.H-index以外，可以用什麼方式評估學術成就？
5.台灣跟國際看待H-index的差異
H-index和期刊發表不是單一且全面的標準，但可以快速評估非熟悉領域的專業影響力，是學術界把學者專業簡易量化的方法之一，使用Google Scholar就可以查詢。
H-index 的計算方法是將被引用的文章按照引用次數排序，引用次數高的排在最前面，引用次數少的排在最後，一個人在其所有學術文章中有N篇論文分別被引用了至少N次，他的H指數就是N。透過期刊論文被引用的次數，可以反映這篇論文對之後研究的影響程度。一般而言，引用次數愈高者，表示有愈多人參考引用這篇文章，其影響也就愈深遠。除了觀察引用次數的高低、計算引用次數的平均值之外，還可以利用 H-index 得知某一作者、機構整體論文發表的質與量，會反映學術資歷，也可以作為研究員是否能獲獎和經費補助的參考。
一位發表量極大但文章被引用次數普遍較低的學者，和一位發表量較少但文章被引用次數普遍較高的學者，他們的h-index值有可能是一樣的。所以可以額外注意被引用次數較多的論文，還有發表時是否擔任第一作者或主要作者，可以看出作者的實際貢獻，是否跟著大團隊做需要合作的項目，還有發表後被引用的年代，例如發表時間很短卻頻繁被引用。
台灣比較在意發表在哪些頂尖期刊，較少提到自己的H-index，國外看的是你的未來發展，較重視H-index，以及你論文被引用的次數。點數的運用方式會決定學者投稿的策略選擇，期刊的行銷策略也會影響到論文的被引用次數。H-index除了可以評估學者，還可以評估期刊、學校或組織機構，甚至是社群流量。
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會談地圖podcast第四季迎來了第12集！如果想要瀏覽最近12集的podcast的內容，就不要錯過我們的每季回顧！我們在每季結尾都會錄製的回顧，就是希望能夠當作這一季的聲音目錄，也能夠幫每一集都有收聽的朋友做總複習。
也在此和大家預告，接下來《會談地圖podcast》 會恢復更新，並且規劃全新的內容企劃，將持續帶來更多精采的內容，我們下一季見 !
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疫情為什麼會影響心理健康呢？
我們的研究團隊曾經用網路搜尋量「失眠」、「憂鬱」、「自殺」三個心理健康的關鍵字的搜尋量作為心理健康指標，發現「失眠」是世界各國受疫情影響心理健康最敏感的指標，並且發表在醫學資訊最頂尖的Journal of Medical Internet Research。
近期我們在疫情對心理健康影響的議題上更完整而且深入研究，以45個國家，為期1年的網路搜尋量、開放資料庫中的人流，並用以限制居家外出作為中介因子，從因果中介分析發現了限制居家外出指標在疫情對心理健康影響的模型中，有顯著的中介效果，此結果不僅提供限制居家外出政策很好的實證基礎，也刊登在《情緒疾患期刊》（Journal of Affective Disorder）。
這項研究是採用開放資料庫所記錄的手機定位量化疫情期間不同國家的居家限制外出程度，並將此指標作為中介因子進行因果分析，發現居家限制外出程度在是疫情影響心理健康最重要的中介因子，此結果對居家限制外出政策未來可能的彈性調整，例如當疫苗與抗病毒藥物普及的時候，考量群體心理健康可能受到居家限制外出的影響，提供重要的實證基礎。
📖論文原文 : Internet searches for “insomnia” and “suicide” mediated by stay-at-home behaviors in 45 countries during the first 12 months of the COVID-19 pandemic
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近十年的盛行率研究指出，即使在COVID-19疫情之前，年輕族群（10-24歲）的憂鬱症，包含未達憂鬱症診斷準則的情緒問題，是十年前的1.5到2倍之間。特別是女性的憂鬱症增加更為明顯。
年輕族群的憂鬱症盛行率的增加，也與全世界對兒童青少年的精神健康資源使用率（例如校園輔導案例）增加的趨勢一致。而COVID-19疫情可能讓年輕族群更早面臨失業、經濟財務的不安全感、社交孤立等增加憂鬱症的風險。
這十年間遽增的數位科技雖然可能帶來增加自信心、得到同儕支持的好處，但同時可能有網路霸凌、影響睡眠、增加與同儕比較等與憂鬱症的風險。
我們也會將這集podcast的重點內容補充到新版的《會談地圖》 ，也歡迎聽眾朋友們補充您認為值得分享的內容：
#年輕族群的憂鬱症會有什麼不良的影響？
身體健康：肥胖、心血管疾病風險較高。中樞神經疾病，如癲癇、偏頭痛，也會有比較高的憂鬱、焦慮症，而憂鬱也經常讓這些疾病患者的治療遵從性較差、不願意就醫、以及較多會使疾病惡化的危險行為，例如酗酒、藥物濫用。
社會功能：取得學位較困難、婚姻、人際關係較差、失業、需要社福協助的可能性較高。
＃兒童青少年的「侵擾性情緒失調症」是什麼？為什麼歸類為「憂鬱症」？和雙相情緒障礙症有什麼差別？
侵擾性情緒失調症（disruptive mood dysregulation disorder）只在過去一年內，言語或行為上有嚴重或反覆出現的暴怒，平均頻率一個星期三次以上，非暴怒時，幾乎每天大部分時間都有持續性的易怒，且10歲以前就出現上述症狀。
「侵擾性情緒失調症」是兒童青少年的「憂鬱症」，如果是在6歲以下或18歲以上初診不適用此診斷。值得注意的是許多兒童青少年的憂鬱症，主要症狀也經常如侵擾性情緒失調症的主要症狀「易怒」（irritability）而非低落情緒。
「侵擾性情緒失調症」的診斷是希望有別於雙相情緒障礙症。雙相情緒障礙症會有陣發性的易怒，而「侵擾性情緒失調症」則是持續的易怒。
論文原文 : Depression in young people. Lancet. 2022 Aug 20;400(10352):617-631.
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你是在什麼時候決定要打疫苗呢？或是你也正在擔心哪些親朋好友還沒有打疫苗？
在網路上搜尋「疫苗」關鍵字的搜尋量，是可以反映、持續追蹤民眾打疫苗意願的重要指標。我們最新發表在《公共衛生前沿》（Frontiers in Public Health, IF=6.461）的研究利用Google趨勢研究台灣在去年3月底開始施打疫苗，以及緊接著五月份本土疫情的爆發，這段時間「疫苗」搜尋關鍵字的變化，發現民眾施打疫苗意願會隨著疫情的進展而持續變化。而台灣去年「疫苗」搜尋量以及相關關鍵字，剛好對應到健康行為改變理論中的不同階段—懵懂期 （Precontemplation）、沈思期（Contemplation）、決定期/行動期（Decision/Action）。
我們把台灣去年與疫苗、疫情三個重要的時間點，分成三個階段來觀察：
第一階段是開始施打疫苗的3/22到4/20，從醫護人員開放到一般大眾時，這時Google「疫苗」搜尋量幾乎沒有任何變化，對應到全國施打疫苗意願非常低落的情形，實際上也不到5萬人接種疫苗。
第二階段是4/20到5/12期間，全國注意到華航機師群聚感染的新聞與突然增加的本土案例，網路上「疫苗」搜尋量增加了17.3 %，與「疫苗」相關的關鍵字，絕大多數是「疫苗的副作用」，這反映民眾開始思考是不是要打疫苗，但是又擔心副作用的矛盾心理，這正好對應到行為改變理論中的「沈思期」（Contemplation）—就如同許多想要戒菸的朋友，開始意識到抽菸對健康的壞處，但又考慮戒菸帶來的麻煩，乾脆先找些戒菸會變胖⋯⋯之類的藉口，說不定還「先抽根菸來壓壓驚」，但開始思考戒菸總是好事。
第三階段是5/12之後，萬華茶藝館的群聚感染事件之後，有更多的本土確診案例，同時在網路「疫苗」搜尋量顯著增加58.4 %，「疫苗」相關的關鍵字，也由「疫苗副作用」轉變成「預約疫苗」、「哪裡可以打疫苗」，而實際疫苗接種數也大幅增加，這是「決定期/行動期「（Decision/Action）—像是決定減肥的朋友，已經開始加入健身房的會員、上網訂購跑步機一樣。
世界衛生組織認為在疫苗充裕的情形，仍選擇不打疫苗的「疫苗猶豫」（vaccine hesitancy）是全球十大健康威脅之一。隨著影響全世界的新冠疫情，也有非常多研究「疫苗猶豫者」的各種心理特質與社會文化因素。然而，我們的這項研究指出：「疫苗猶豫」可能不是像人格或宗教信仰，不太會改變的穩定狀態，而是像投票行為一樣，可能會改變的狀態。實際上，《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）的一則評論也指出：民眾會不會打疫苗的原因，大多是在打疫苗保護力的好處、副作用的壞處、以及打疫苗的方便性等許多考量中搖擺不定。就像選舉投票行為一樣，有些人沒去投票，不是因為沒有支持的候選人，而是因為下大雨或是買不到返鄉車票。當然也有很多風雨無阻的「鐵票」，但是我們的研究與《新英格蘭醫學期刊》的評論都認為，在COVID-19的疫情中，或許我們應該更瞭解這些意願搖擺的「中間選民」。而從我們研究中，我們明確看到影響台灣人打疫苗意願的一項重要因素，是本土感染的疫情。「疫苗」在Google搜尋量與與本土感染確診數呈高度相關（r=0.71, P<.001）。
隨著疫情的變化，傳統「疫苗猶豫」的定義，也面臨更多複雜的因素。例如：打過兩劑疫苗，而不想打第三劑疫苗的，算是疫苗猶豫者嗎？對於今年的omicron疫情，打疫苗的意願，本土感染的人數，是不是對於打疫苗的意願，有著和去年一樣的影響力？這值得更多的研究投入，但可以確定的是用傳統問卷調查疫苗意願的方法，可能不太跟得上瞬息萬變的疫情。而我們的研究證實：打疫苗的意願會反映在Google搜尋量、以及相關的關鍵字上；而且網路搜尋量與實際施打趨勢一致。利用網路搜尋量，或許是瞭解民眾施打疫苗意願的一項新方法。
論文原文：Lan Y-T, Wu S-I and Lin Y-H (2022) Utilizing Internet Search Volume to Monitor Stages of Change in Vaccine Hesitancy During the COVID-19 Outbreaks. Front. Public Health 10:844543.
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青少年的憂鬱與自殺是近十年全球劇增的問題，而網路行為問題可能是這個世代青少年的重要原因。哪種網路行為問題，和青少年的自傷風險有關呢？
我們最新發表在《情緒疾患期刊》（Journal of Affective Disorders, IF=6.533）的研究指出：性私密影像散佈（sexting）是與自傷風險最有關的網路問題行為。而網路霸凌（包含受害者與加害者）、網路遊戲成癮也是重要的問題行為。
研究對象是台灣青少年具代表性的大型網路行為調查：依據台灣10-18歲青少年的人口比例抽樣，包含全台灣北中南東離島各區域、各年級共8446名的青少年，調查他們的上網習慣。並且比較性私密影像散佈、網路遊戲成癮、網路霸凌與傳統霸凌（包含受害者與加害者）與自傷風險的關聯性。從單變項分析來看，網路霸凌受害者，是增加最多自傷風險分數的（6.45, 95% CI:5.38-7.52）其次依序是網路霸凌的加害者、性私密影像散佈、網路遊戲成癮。然而，我們發現網路霸凌和傳統的霸凌幾乎是高度重疊的，也就是經歷網路霸凌的青少年，在網路以外的世界，也都有經歷霸凌的經驗。而各種網路問題行為，也都有交互重疊的現象。因此，哪種網路問題行為可能會伴隨最高的自傷風險，必須採用多變項分析控制各種重疊的因素後再次檢視：性私密影像散佈（sexting）是伴隨最高自傷風險的（OR=5.16, 95%CI [3.26, 8.07]）、其次則是網路遊戲成癮（OR=3.11, 95%CI [1.50, 6.15]）。而且有越多種網路問題行為的青少年，自傷風險也越高。
先前有許多報導網路霸凌與自殺的相關議題，而這項研究更全面指出各種網路問題行為的全貌：有自傷風險的網路霸凌受害者，必須也要注意有沒有性私密影像散佈的問題，因為在這項大型的代表性樣本中，1.3%的青少年有性私密影像散佈的經驗，而是伴隨最高自傷風險的。而網路遊戲成癮與自傷風險的關聯性也值得注意，在這項相關性研究中，網路遊戲成癮與自傷風險可能互為因果關係。對於網路遊戲成癮的青少年，可能有憂鬱症或高度的自傷風險，而網路遊戲是舒壓調解情緒的方法，冒然限制網路遊戲而沒有處理自傷風險問題，是實務上常見而且危險的處理方式。
這項研究也希望重新讓學術界重視各種網路問題行為的交錯複雜的關係。網路行為的研究最多的一項是網路成癮，但如果回到近年青少年憂鬱、自殺的心理健康問題的探討，性私密影像散佈（sexting）需要更多的研究、在實務上也更值得重視。
論文原文： Yu Tung Lan, Yuan-Chien Pan, Yu-Hsuan Lin*. Association between adolescents' problematic online behaviors and self-harm risk. J Affect Disord. 2022 Aug 24;S0165-0327(22)00930-2.
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在1歲時看螢幕的時間越長，3歲時得到自閉症的風險越高。但這可能是怎麼形成的呢？
《美國醫學會-兒科學期刊》（JAMA Pediatrics）今天刊登了一篇我們的評論，分析「在哪段時間看電子螢幕」（screen timing），可能比「看螢幕的時間」（screen time）與自閉症的風險更有關。
#看螢幕的時間會增加自閉症風險
近期JAMA Pediatrics刊登一項日本的大型世代追蹤1歲的嬰兒每天看電子螢幕的時間越長，追蹤到他們3歲的時候，男孩有比較高的自閉類群疾患（autism spectrum disorder，簡稱自閉症）風險。這項研究採用各種嚴謹的統計方法驗證這項發現：例如1歲時候看螢幕的時間，會增加3歲時自閉症的風險，但如果是用3歲時看螢幕的時間，則沒有顯著的關聯性、而每天看螢幕的時間用不同的基準值來比較，結果都顯示看螢幕時間越長，自閉症風險越高的趨勢。
#如何解釋電子螢幕與自閉症風險？
這項研究在統計分析呈現重要而且可信的結果，但是解釋可能造成自閉症風險的原因其實非常不容易。發表這篇研究的團隊，只在論文簡單提及幾項基礎的動物研究，猜測電子產品的電磁場，可能與自閉症風險有關。
我們的論述則認為，如果在這項研究調查的「每天看電子螢幕的總時間」還進一步能多瞭解「在哪個時間段看」，特別是「睡前看螢幕的時間」，將有助於解釋可能的機制，以及有學理基礎的幼兒使用電子產品對策。
#在哪個時段看電子螢幕為什麼更重要
美國兒科醫學會除了建議不同年齡兒童看電子螢幕的時間，還有一項重要的提醒：為孩子佈置一個沒有電子產品的睡覺空間。這是根據睡前使用電子產品對孩子的睡眠、健康的大量實證研究成果訂下的建議。睡眠作息的擾亂，比起原論文提到的電磁場，有多而且更明確的研究顯示和自閉症風險的關聯性。自閉症的孩子不僅有很高的比例有睡眠的問題，與睡眠相關的褪黑激素（melatonin）也是可能與自閉症相關的一種神經傳導物質。在光照特別是在看電子螢幕時，光線會抑制褪黑激素的分泌，讓人入睡困難或是睡眠品質不佳。褪黑激素也具有抗氧化的作用，特別是在神經生長發育期間如果分泌較少，也被認為會造成較大的氧化壓力，而影響神經系統的發育，增加諸如自閉症等神經發展疾病的風險。
＃為孩子佈置一個沒有電子產品的睡覺空間
我們的這篇評論，支持在孩子1歲的神經發育早期階段，如果看螢幕時間較長，到了3歲得到自閉症風險增加的重要研究發現；也提出「在哪個時間段看」，特別是「睡前看螢幕的時間」是另一項重點。雖然電子產品可能已經是每個家庭不可或缺的一部分，但為孩子佈置一個沒有電子產品的睡覺空間，仍是值得推廣的健康習慣。
＊本文感謝兩位共同作者：統計學家林聖軒醫師分析研究方法的詮釋；自閉症研究權威高淑芬副院長對這篇評論嚴謹的修訂
參考文獻
1. 論文原文：
Kushima M, Kojima R, Shinohara R, et al; Japan Environment and Children’s Study Group. Association between screen time exposure in children at 1 year of age and autism spectrum disorder at 3 years of age: the Japan Environment and Children’s Study. JAMA Pediatr. 2022;176(4):384-391.
2. 我們的評論：Lin YH, Lin SH, Gau SS. Screen Timing May Be More Likely Than Screen Time to Be Associated With the Risk of Autism Spectrum Disorder.
3. 原作者回應：Kushima M, Yamagata Z. Screen Timing May Be More Likely Than Screen Time to Be Associated With the Risk of Autism Spectrum Disorder—Reply
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心理壓力為什麼會增加心臟病發作的風險？
非常榮幸《美國醫學會期刊》（JAMA）今天刊登一篇我的短評，能與頂尖的研究團隊交流探討心身醫學的一個經典問題：「心理壓力為什麼會增加心臟病發作？」
JAMA最近刊登的一篇研究，對兩個穩定冠狀動脈心臟病的世代追蹤5年，分別給受試者在大眾面前演講的「心理壓力」以及運動或藥物誘發的「傳統壓力」測試，發現心理壓力會誘發心肌缺血，而且比對照組有更高的心血管疾病死亡以及非致命性心肌梗塞風險。在這項研究中，心理壓力似乎比運動與藥物誘發的傳統壓力，有更高的心血管疾病死亡、非致命性心肌梗塞或心衰竭住院的風險。
有個我們會更想知道的問題是：為什麼心理壓力會增加心臟病、死亡的風險？
憂鬱症可能在其中扮演了非常重要的角色。
JAMA的這篇短評中，我分析這項研究的兩個世代，憂鬱症分數都有偏高的現象：這兩個世代採用貝克憂鬱量表（超過14分就可能是臨床的憂鬱症），而兩個穩定冠心病的世代，憂鬱分數平均是13.7與12.1，如果憂鬱症分數是呈現常態分佈的話，其中一個世代可能有一半的患者，在壓力測試的時候，就有憂鬱症。而憂鬱症本身也是心臟病的重要危險因子。
JAMA的這篇短評中，我也提到研究團隊在論文的討論中，推測心理壓力造成心臟病的可能原因 —— 發炎反應、自律神經系統失調、血管內皮功能異常的而造成的血管不正常收縮 —— 這些也都是長久以來探討憂鬱症增加心臟病風險的原因。也就是說心理壓力所造成的心臟病發作、死亡，憂鬱症是一個不容忽視的問題。因此我在短評中建議研究團隊或是臨床醫師，更應該在追蹤心臟病的患者時，定期評估他們的憂鬱症狀。
研究團隊在JAMA的論文中也提出了各種統計方式，其中一項是校正了憂鬱症的分數，而心理壓力對心臟病的風險在校正憂鬱分數後則降低了一些，但依舊具有顯著的意義。非常感謝研究團隊對於我的短評的論點也都表示同意。而研究團隊認為校正基準值的憂鬱症狀，是探討心理壓力對心臟病風險的第一步。但我想定期對心臟病患者評估憂鬱症，仍然是值得向照顧心臟病患的心臟科醫師、家醫科等各科醫療人員推薦的。
參考文獻：
1. 論文原文：
Vaccarino V, Almuwaqqat Z, Kim JH, et al. Association of mental stress–induced myocardial ischemia with cardiovascular events in patients with coronary heart disease. JAMA. 2021;326(18):1818-1828.
2. 我的短評：
Lin YH. Mental Stress–Induced Myocardial Ischemia and Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease. JAMA. 2022;327(11):1091-1092.
3. 團隊回應：
Vaccarino V, Bremner JD, Quyyumi AA. Mental Stress–Induced Myocardial Ischemia and Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease—Reply JAMA. 2022;327(11):1091-1092.
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為什麼猝睡症（narcolepsy）在強烈的正向情緒（例如驚喜、大笑）的時候，很容易會誘發猝倒（cataplexy）？
快速動眼期睡眠（rapid-eye-movement, REM）的夢會什麼會比較具有情緒張力？
最近發表在 Science 的研究指出：這些臨床、生理學的現象，可能與大腦中掌管情緒的杏仁核（amygdala）傳遞多巴胺訊息的神經路徑有關。
《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）「基礎醫學的臨床意涵」（clinical implications of basic research）特別介紹發表在Science的這項基礎科學研究，並且深入簡出的介紹快速動眼期最新的生理學機制：從中腦腹側被蓋區（ventral tegmental area, VTA）到杏仁核的多巴胺系統，以及臨床的情緒調控、獎賞回饋機制、睡眠的關聯性。
關於猝睡症（narcolepsy）與猝倒（cataplexy）的臨床症狀與處理以及睡眠生理學，也可以複習《會談地圖》第十章「睡眠醫學」的相關章節。
參考文獻：
1. Rapid eye movement sleep is initiated by basolateral amygdala dopamine signaling in mice. Science 2022;375:994-1000.
2. Catching Up on REMs. N Engl J Med 2022; 386:1950-1952
3. Narcolepsy. N Engl J Med 2015;373:2654-2662.
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《美國醫學會神經學期刊》（JAMA Neurology）的短文介紹美國的神經內科醫師訓練過程中，必須要有1個月的時間全職到精神科外訓；而精神科醫師的訓練過程中，也有2個月的神經內科訓練。台灣住院醫師訓練也是類似的時程。
神經內科醫師來到精神科的短短一個月中，哪些是可以優先學習的重點呢？這篇短文提到了一個可能是全世界的醫院外訓都常見的現象 — 不要把外訓醫師作為人力考量，是外訓能夠有好的學習環境最重要的一項條件。例如這篇論文認為神經內科醫師的精神醫學訓練中，門診可能是比照顧住院病患還要更重要的環節，如果在病房人力不足的情況下，這項門診的學習很可能就會因此被犧牲了。
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📖 論文原文：
1. Modernizing Psychiatry Training for Neurologists—From Off-Service to In-Service. JAMA Neurol. 2022;79(2):113-114.
2. Bilateral Pallidal Necrosis and Cardiac Toxicity in a Patient With Venlafaxine and Bupropion Overdose. Am J Psychiatry. 2012 Sep;169(9):993-4.
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《美國醫學會-精神醫學期刊》（JAMA Psychiatry）今天刊登了一篇我們的評論，分析「對失眠認知行為治療」（CBT-I），不一定要透過改善失眠，CBT-I 本身的許多元素，就有預防憂鬱症的效果。而且 CBT-I 本身預防憂鬱的效果，佔了80%左右的效應。
這篇評論分析一篇發表在JAMA PSychiatry隨機分派臨床試驗，將291位60歲以上有失眠困擾但是沒有憂鬱症的長輩，分成接受2個月CBT-I 實驗組，以及給予標準睡眠衛教的對照組，並且追蹤他們的睡眠與憂鬱症狀3年。結果發現CBT-I組在接下來3年發生憂鬱症的比率顯著比對照組低。
#為什麼治療失眠可以預防憂鬱症呢？
失眠本身就是憂鬱症的危險因子，因此治療失眠，憂鬱症的風險就降低了，這是非常直覺的想法。但有沒有可能CBT-I中改變認知、放鬆練習等技巧，就可以直接預防憂鬱症？此外，如果透過治療失眠來降低憂鬱症的風險，如果不是採用CBT-I，而是用安眠藥物來治療失眠，理論上應該也能預防憂鬱症。
這個複雜的因果關係推論，可以採用「中介效應分析」（mediation analysis）計算：CBT-I 對憂鬱症防治的效果，有多少比例是透過改善失眠，進而預防憂鬱症的「中介效應」（mediation effect）；也可以算出多少比例的效應是不需要透過改善失眠，就預防憂鬱症的「直接效應」（direct effect）。如果「中介效應」的比例越高，則代表改善失眠是較重要的關鍵，任何可以改善失眠的藥物或者是藥物合併心理治療，都可能達到預防憂鬱症的效果；如果是「直接效應」的比例較高，則代表預防憂鬱的效果，是來自於「認知行為治療」本身的特性，如果採用藥物或其他的治療方式，可能就不會有同樣的效果。
#中介效應分析預防憂鬱的因果推論
從原始論文的圖表數據以及附錄資料中，我們推算出CBT-I對憂鬱症防治的效果中，中介效應的比例（proportion mediated）大約是23.9%。原研究團隊也採用我們所提供中介效應的分析方式，從原始數據估算，在短評的回應中也提到他們算中介效應的比例是20%，與我們的估計非常相近！
這代表CBT-I能預防憂鬱，大約有20%是透過改善失眠而預防憂鬱的；而有另外80%的抗憂鬱效果，則可能是 CBT-I 中改變認知、放鬆練習等技巧直接預防了憂鬱症，而不是透過改變睡眠而預防憂鬱症的。
認知行為治療（CBT-I）是許多治療失眠的國際共識指引中，建議採用的第一線治療方式。我們的分析與刊登在JAMA Psychiatry的重要研究，更進一步證實 CBT-I 預防憂鬱的效果，而且在 CBT-I 中獲得獨有的技巧，本身就有抗憂鬱的功能。
*本文特別感謝共同作者：中介因子分析與因果推論統計的林聖軒副教授/醫師，以及專精認知行為治療的I-Ming Chen醫師，共同合作從不同領域的觀點分析與評論。也感謝原論文Michael R. Irwin教授的研究團隊，採用我們建議的統計方式，並且給予友善的回覆。
參考文獻：
1. 論文原文：
Irwin MR, Carrillo C, Sadeghi N, Bjurstrom MF, Breen EC, Olmstead R. Prevention of incident and recurrent major depression in older adults with insomnia: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2022;79(1):33-41.
https://jamanetwork.com/....../jam....../fullarticle/2786738
2. 我們的短評：
Lin YH, Lin SH, Chen IM. The direct effect of cognitive behavioral therapy for insomnia on depression prevention and the mediation effect via insomnia remission. JAMA Psychiatry. Published online March 16, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.0149
https://jamanetwork.com/....../jam....../fullarticle/2790340
3. 團隊回應：
Irwin MR, Olmstead R. The direct effect of cognitive behavioral therapy for insomnia on depression prevention and the mediation effect via insomnia remission—Reply. JAMA Psychiatry. Published online March 16, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.0152
https://jamanetwork.com/....../article-abstract/2790339
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「電痙攣治療」（Electroconvulsive Therapy，簡稱ECT）是許多電影、小說在描述早期精神醫療中，最深植人心的特色治療。然而，非常多反精神醫學（anti-psychiatry）、對精神醫療的污名化也與ECT非常有關。近期《新英格蘭期刊》（NEJM）一篇回顧文獻介紹精神醫學歷史最悠久的這種治療方式，相信也能讓大家更了解ECT。
我們也將NEJM這篇對ECT深入淺出的介紹，以《會談地圖》的問答形式整理，預計也會加入未來新版的《會談地圖》。
📖 ECT的起始治療通常要做多久？
大約6-12次的治療，每週2-3次
也可能用癲癇的秒數計算，每次治療所誘發的癲癇大約是20-60秒，而癲癇的定義可以採用腦波或是動作的癲癇。
📖 ECT的起始治療後，還需要維持治療嗎？
1. ECT的起始治療憂鬱症結束後，如果沒有維持治療，通常會有非常高的復發率（約84%）
2. 維持治療的方式：
(1) 繼續使用ECT：逐漸減少每週或每個月做一次
(2) 不要用單一抗憂鬱藥治療，可以考慮抗憂鬱藥加上其他藥物或合併認知行為治療：合併藥物
抗憂鬱藥＋鋰鹽：長達24週的隨機分派追蹤試驗顯示只使用安慰劑復發率84%，單一抗憂鬱藥復發率60%，若採用抗憂鬱藥＋鋰鹽復發率39%
抗憂鬱藥＋認知行為治療
3. ECT維持治療比較多憂鬱症的研究，在思覺失調症或是躁症的ECT維持治療也建議採用類似的原則。
📖 ECT安全嗎？
死亡率：十萬分之2.1
最常見的安全問題：急性心肺功能問題：約1%。如果有心臟病史，可以考慮在ECT之前除了照會麻醉科醫師以外，可以考慮照會心臟科醫師。
📖 ECT造成的認知功能障礙有哪些？
1. 失憶：包含前行性(anterograde)與逆行性(retrograde)失憶
2. 注意力
3. 執行功能
4. 處理速度（processing speed）
📖 ECT造成的失憶有什麼特色？
1. 前行性失憶：短期記憶無法形成長期記憶，通常2-4週內消失
2. 逆行性失憶：如同有一段的記憶被洗掉。通常較長達數週到數月，也有文獻報告長達年以上。
3. 逆行性失憶的特徵—自傳式記憶力喪失（autographical memory）：例如「我在台大精神科當住院醫師很有成就感」的記憶其中包含「我在台大精神科工作」的「語意記憶」（semantic memory）、「很有成就感」的「情節記憶」（episodic memory）。而「自傳式記憶力」喪失，則是記得「我曾在台大精神科工作」的「語意記憶」但是忘記「很有成就感」的「情節記憶」。（記憶的種類詳見P.201）
4. 但上述失憶的問題，都會恢復。
📖 哪些人在做ECT之後比較會有認知功能的問題？
很難由個案的危險因子預測認知功能副作用，而認知功能障礙的副作用和治療的方式：雙側電極、治療次數較多、電量較高比較有關係。
📖 ECT會有失智的風險嗎？
目前沒有證據指出ECT會增加失智症風險。丹麥大型追蹤將近5年的研究指出不會增加失智症風險。
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📈 論文原文：Electroconvulsive Therapy. N Engl J Med 2022; 386:667-672
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COVID-19的疫情已經進入第三年了，雖然疫苗的施打率也逐漸普及，但我們依舊需要面對著疫情的威脅。
疫情人們造成的慢性壓力會有什麼影響？Nature一篇最新的論文談到一個有趣的觀點「疫情可能會怎樣讓我們變得更加衰老？」（How the COVID-19 pandemic might age us）
人類老化的分子機制是什麼？有逆齡、抗衰老的可能性嗎？這篇Nature的論文幫我們回顧了表觀遺傳學（epigenetics）、端粒（telomere）等衰老的分子生物學指標基礎的概念。
這篇論文也回顧各種慢性壓力，例如經歷戰爭的退伍軍人研究、長期受到兒虐、在社會經濟困難家庭成長的孩子、長期獨居的長輩、他們衰老分子生物指標、生理代謝、荷爾蒙調節的影響。
Covid-19疫情造成更多的生離死別、社會經濟的衝擊，學校停課增加的育兒負擔、因為隔離造成的社交孤立，其實都和上述的慢性壓力非常相似，因此疫情的慢性壓力也非常可能會讓我們更加衰老。
Nature的論文也提高了許多對疫情慢性壓力的因應方法，其中的特別也提到疫情造成社交活動的減少，或許可以練習冥想，作為對抗壓力的心靈運動。
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📖 論文原文：How the COVID-19 pandemic might age us. Nature. 2022 Jan;601(7893):S5-S7. doi: 10.1038/d41586-022-00071-0.
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會談地圖podcast第三季迎來了第12集！如果想要瀏覽最近12集的podcast的內容，就不要錯過我們的每季回顧！Podcast的頻道比較不容易有文字目錄幫大家一次瀏覽，讓聽眾決定可以優先收聽哪一集。我們在每季結尾都會錄製的回顧，就是希望能夠當作這一季的聲音目錄，也能夠幫每一集都有收聽的朋友做總複習。
很感謝大家的支持，也歡迎大家收聽《會談地圖podcast》，3/14將抽出兩本書回饋一路支持的聽眾朋友們。詳細參加辦法請至《探索大腦會談地圖》臉書粉絲專頁本篇貼文留言並分享 !
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我們以圍棋這項頂尖智力競技，作為人類認知功能隨年齡消長的模型分析，「一代不如一代」是錯誤的推論，這項研究成果剛獲《精神醫學與臨床神經科學》（Psychiatry and Clinical Neurosciences, IF=5.118）期刊接受。
圍棋是最困難的智力競技，規則長達百年而不變，而且有明確的勝負，很適合詮釋為人類認知功能在專業領域的表現，也可以公平地比較每個世代認知功能與專業表現的年齡軌跡。
我們分析從1980年以來的職業圍棋對局資料庫，其中62位曾獲世界冠軍棋士以及與他們曾經對局過的2,269位職業棋士，共94,189盤對局勝負的分析，觀察每個世代的圍棋世界冠軍在職涯歷程中棋力隨年齡的改變。
我們發現所有世代的職業棋士，代表認知功能的「全歷史等級分」隨著年齡大致呈倒U型的軌跡。每個世代中，較年輕的世代達到最巔峰的棋力，都超過上一個世代；而且達到巔峰棋力的年齡也比上一個世代更年輕。例如最年輕的Z世代棋士達到巔峰棋力的年齡約在20歲左右，而先前的X世代或Y世代棋士則是大約在25-30歲時方達到巔峰棋力，而最資深的戰後嬰兒潮世代則大約是在30歲之後才達到巔峰棋力。最年輕的Z世代棋士達到巔峰棋力的全歷史等級分超過3500，而Y世代的巔峰棋力則在3500左右，最資深的Ｘ世代與戰後嬰兒潮的巔峰棋力則低於3400。總結來說，在圍棋領域菁英的認知功能，是一代超越上一代，而且越年輕的世代達到認知功能巔峰的時間也比上一個世代更早、更年輕。
另一項高難度的智力競技，西洋棋世界冠軍的棋力年齡軌跡，與本研究中圍棋世界冠軍的結論也非常相似，由這兩個重要的人類認知功能模型可以推論「一代不如一代」是沒有任何實證根據的說法。
📖論文原文：Lin YH. Life cycle patterns of professional performance from Go world champions. Psychiatry Clin. Neurosci. (in press)
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